問診票(印刷してお持ちいただいても結構です)

問診票

 

  氏名:               (男・女) 職業:   体温:  ℃

  生年月日:大正・昭和・平成  年  月  日生まれ  年齢:    歳

  住所:〒                  電話番号:

 

1.日はどうなさいましたか?(症状についてご記入ください)

 ・熱がある ・頭が痛い ・のどが痛い ・せきが出る

 ・胸が痛い ・おなかが痛い ・下痢 ・便秘

 ・健康診断で異常を指摘された(具体的に                                                       ) 

 ・その他(具体的に                                                                               )

 

2.具合が悪くなったのは、いつからですか? (                 )

 

3.今まで大きな病気にかかったことがありますか? 

   ・はい(具体的に                )    ・いいえ

       

4.手術を受けたことがありますか? 

   ・はい(何の手術でしたか?           )        ・いいえ

 

5.現在、使っている薬はありますか?

   ・はい(何という薬ですか                                         ) ・いいえ

 

6.アルコールは飲みますか? ・はい(どの位             ) ・いいえ

     たばこを吸いますか?   ・はい(1日平均   本を    年間)

   ・吸ったことはない          ・やめた(いつですか       )

  

7.薬や食べ物のアレルギーはありますか?

       ・はい(どのような症状でしたか           ) ・いいえ

 

8.女性の方のみ

         ・妊娠していますか? ・はい        ・いいえ

       ・現在授乳中ですか? ・はい        ・いいえ

 

9.どのようにして、当院を知りましたか?(○を付けてください)

       ・近くだから ・知人からの紹介   ・以前から診察を受けていた

       ・医療機関からの紹介( 医療機関名     と先生のお名前は         ) 

     ・薬局・保健所・医師会などからの紹介 ・案内(新聞チラシ)を見た

     ・ホームページ(www.taniguchi-naika.com)を見た

     ・その他(                                  )

 

             どうもありがとうございました     谷口内科

 

*受診の際は、他の医療機関からの薬、薬手帳、薬剤情報提供書があればお持ちください。

*ご質問があれば、メモ用紙に記載しお持ちください。

*新聞・雑誌の切り抜きを持参いただくのでも結構です。

 

 

お薦めの本

アマゾンの説明から

 

病院へ行く前に必読! 次の診療から使える、手遅れを防ぐ病院マニュアル。
「3時間待ちの3分診療」。日本の病院は昔からそんなふうに言われてきました。
しかし、その3分で運命が変わることがあります。伝えたいことを医者に充分伝えきれずに
病気を見逃されてしまったら悲劇です。3分間でどこまで自分の体調を説明できるか、
どうすれば目の前の医者から正確な診断を引き出せるのか、それにはコツがあります。
実践すると3分の診療が10倍にも20倍にも充実するコツ、病院での不満や心配が減り、
健康と長生きが手に入るコツ、医者が患者さんに伝えたい病院利用のコツ、そんなコツが
本書にはギュッと詰まっています。

【目次】
第1章 〈病院編〉
今すぐ実践! 「受診のコツ」でうまくいく

第2章 〈症状別編〉
心配なときに! 受診前チェックで手おくれにしない

第3章 〈未来編〉
自分で守る! 健康対策で来る医療問題でも損しない

【著者について】
医師・医学博士
松戸神経内科/JCHO東京高輪病院

「糖尿病の手びきー改訂第56版ー」

日本糖尿病学会編

単行本

価格:702円

出版社:南江堂

出版日:2014年5月

 

 糖尿病専門医の集団である糖尿病学会が、「患者さんとその家族のため」と題して出版しています。糖尿病は、どういう病気で、糖尿病は何が怖いか(合併症)、治療法とその対策などについて、わかりやすく書かれています。大きな字で読みやすく、理解を助ける図表もたくさんあります。もちろん、最近話題のインクレチン関連薬にも触れています。糖尿病の本はたくさんありますが、おすすめの1冊です。


不整脈の不安と疑問に答えます

山下 武志 

単行本: 168ページ

出版社: メディカルトリビューン

発売日: 2012/01

 

 不整脈といわれてもなかなか理解しにくのですが、とてもわかりやすく記載されています。特に心房細動、期外収縮など、よくある不整脈についての記載が充実しています。不整脈と言われ心配になった方は、是非一度手に取って読んでみて下さい。かなり不安が解消されると思います。


 

完全図解 よくわかる心臓弁膜症

単行本(ソフトカバー): 210ページ

出版社: 講談社 (2011/4/13)

発売日: 2011/4/13

心臓外科医である著者により、心臓弁膜症の病態、治療法などが、わかりやすく書かれている。心臓弁膜症の一般書があまりないため、とても参考になる。


痛みを残さない帯状疱疹 再発させない単純ヘルペス』

漆畑 修  

単行本: 143ページ

1470円

出版社: メディカルトリビューン (2011/05)

 

帯状疱疹と単純ヘルペスについて、とてもわかりやすく書かれています。帯状疱疹予防のためのワクチンについても述べられています。

待合室にありますので、ご希望の方はご覧ください。