問診票

　　氏名： 　　　　　　　　　　　　　　（男・女）　職業： 　　体温：　　℃

　　生年月日：大正・昭和・平成　　年　　月　　日生まれ　　年齢：　　　　歳

　　住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号：

１．今日はどうなさいましたか？（症状についてご記入ください）

　・熱がある ・頭が痛い ・のどが痛い ・せきが出る

　・胸が痛い ・おなかが痛い ・下痢 ・便秘

　・健康診断で異常を指摘された（具体的に                                                       ） 

　・その他（具体的に 　                                                                          　　 ）

２．具合が悪くなったのは、いつからですか？　（　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

３．今まで大きな病気にかかったことがありますか？　

　　　・はい（具体的に 　　　　　　　　　　　　　　　）  　　・いいえ

４．手術を受けたことがありますか？　

　　　・はい（何の手術でしたか？　　　　　　　　　　 ）        ・いいえ

５．現在、使っている薬はありますか？

　　　・はい（何という薬ですか                                         ） ・いいえ

６．アルコールは飲みますか？ ・はい（どの位 　         　 ） ・いいえ

　　　  たばこを吸いますか？ 　　・はい（1日平均　　　本を　  　年間）

　　　・吸ったことはない 　        ・やめた（いつですか 　　　 　　）

７．薬や食べ物のアレルギーはありますか？

　      ・はい（どのような症状でしたか　　　　　　　　　　 ） ・いいえ

８．女性の方のみ

         ・妊娠していますか？　・はい        ・いいえ

　      ・現在授乳中ですか？　・はい        ・いいえ

9．どのようにして、当院を知りましたか？（○を付けてください）

　      ・近くだから ・知人からの紹介 　 ・以前から診察を受けていた

　      ・医療機関からの紹介（ 医療機関名　　　　　と先生のお名前は　　　　　　　　　） 

　  　 ・薬局・保健所・医師会などからの紹介 ・案内（新聞チラシ）を見た

　  　 ・ホームページ（www.taniguchi-naika.com）を見た

　  　 ・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）

　　　　　　　　　　　　　どうもありがとうございました　　　　　谷口内科

*受診の際は、他の医療機関からの薬、薬手帳、薬剤情報提供書があればお持ちください。

*ご質問があれば、メモ用紙に記載しお持ちください。

*新聞・雑誌の切り抜きを持参いただくのでも結構です。